EVALUACIÓN NUTRICIONAL INFANTIL...¡HAY CAMBIOS!

Autores
Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC



Introducción
Chile se ha enfrentado a cambios en el estado nutricional de sus niños. Las altas tasas de desnutrición observadas a mediados del siglo pasado han dado paso a cifras de sobrepeso y obesidad preocupantes (1).

Actualmente un 25% de los preescolares chilenos caen en el grupo de sobrepeso u obesidad, cifra que aumenta a 38% en escolares de primero básico (2) y a un 62% en población mayor de 18 años (3). Los casos de malnutrición por déficit muestran una tendencia opuesta, observándose una franca disminución en el tiempo (1, 2, 3).

Ante estos cambios, la clásica evaluación nutricional, centrada en el diagnóstico de malnutrición por déficit es insuficiente. La revisión abordará una nueva forma de enfrentarse a estas evaluaciones en base a los cambios que el Ministerio de Salud ha iniciado al respecto.



Evaluación antropométrica sugerida:

Desde el año 2003 el MINSAL trabaja con nuevos parámetros en la evaluación nutricional de niños y adolescentes. En este sentido, la evaluación actual contempla (4, 5):

1. Menores de 6 años: se mantiene la evaluación en base a parámetros tradicionales: peso para la edad, talla para la edad, relación peso/talla (IPT). 2. 6 a 18 años: se incorpora la evaluación en base a: Índice de Masa Corporal (IMC) para la edad (IMC/E), Talla para la Edad (T/E).
La nueva norma contempla una evaluación a nivel primario y de colegios en base a IMC/E yT/E. En el nivel secundario y terciario de atención de salud se incorpora la evaluación del IMC corregido según desarrollo puberal.
La incorporación del IMC en la evaluación de niños y adolescentes se recomienda dado que éste es un parámetro más adecuado que el Indice Peso/Talla (IPT) para evaluar cambios en la grasa corporal. De hecho, la mayor parte de las variaciones del IMC se deben a cambios en la grasa corporal de los pacientes (6, 7). El IMC muestra una asociación significativa y directa con el riesgo de obesidad, trastornos cardiovasculares y resistencia insulínica en la vida adulta (6, 7). Por otra parte, el uso del IMC permite un contínuo con la evaluación antropométrica en la adultez y es más consistente con las publicaciones extranjeras que utilizan este parámetro como forma de expresión.

Utilizando los respectivos parámetros, según la edad del paciente, el MINSAL sugiere catalogar a los niños, según su peso, como:

1. Menores de 6 años (4):
a. Eutrofia: IPT 90 - 110
b. Sobrepeso: IPT > 110
c. Obesidad: IPT > 120
(Para mayor información sobre el cálculo del IPT remitirse a:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric.html)


2. 6 a 18 años (5, 8):

Diagnóstico Parámetro (p: percentil)
Bajo peso

IMC < p10

Normal IMC p10 a p85
Riesgo de obesidad IMC p85 a p95
Obesidad IMC > p95
Señales de alarma Cambio del canal del IMC
Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6 meses

Los parámetros descritos surgen de la demostración que cifras de IMC sobre p85 muestran una asociación significativa con la presencia de trastornos metabólicos y mayor riesgo de obesidad en la edad adulta (9, 10).
En esta línea de trabajo, grandes estudios de cohortes muestran una relación lineal entre un IMC elevado en la infancia y cardiopatía isquémica en adultez. Así, Gunnell y colaboradores observaron que los niños con IMC > p75 presentaban dos veces más riesgo de muerte cardiovascular en edad adulta que aquellos con IMC entre p25 y p49 (11).



¿Cómo se trabaja con el IMC?

Desde el año 2003 se trabaja evaluando a niños y adolescentes > 6 años con IMC por lo que revisar esta técnica es fundamental.

Desde el punto de vista práctico, el IMC requiere ciertos ajustes para ser utilizado. Entre una y otra etapa de desarrollo puberal (expresado en grados de Tanner) se produce un aumento del IMC de 0,5 puntos en los varones y 1 punto en las mujeres (2). Así, se hace necesario ajustar el parámetro obtenido según el grado de desarrollo del paciente.



¿Cómo se calcula el IMC corregido?

1. IMC = (peso / talla²)

2. Evaluar la necesidad de ajustar el IMC del paciente:
a. NO requiere ajuste (se deberá usar la "edad cronológica" del paciente)
i. Mujeres: < 8 y >15 años
ii. Hombres: <10 y >16 años
b. SI requiere ajuste (se deberá usar la "edad biológica" del paciente, o sea aquella basada en su desarrollo puberal)
i. Paciente que requiere ajuste, según su edad cronológica.
ii. Pacientes en los cuales la diferencia entre la edad biológica y la cronológica es > a 1 año.
  3. Calcular la "edad biológica" del paciente según estadios de Tanner:
(Estadios de Tanner: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Pubertad.html)
a. Mujeres: utilizando desarrollo mamario (12).


Estadio de Tanner Edad biológica (años)
Mama 1 < 10 años y 6 meses
Mama 2 10 años y 6 meses
Mama 3 11 años
Mama 4 sin menarquia 12 años
Menarquia 12 años y 8 meses
Post menarquia 12 años y 8 meses más el tiempo desde la menarquia

 
b. Hombres: utilizando desarrollo de genitales externos (12).

Estadio de Tanner Edad biológica (años)
Genitales 1 < 12 años
Genitales 2 12 años
Genitales 3 12 años y 6 meses
Genitales 4 13 años y 6 meses
Genitales 5 14 años y 6 meses
  Así, por ejemplo:
- Niña de 7 años: paciente es >6 años, por lo tanto deberá ser evaluada con IMC. Dado que es < 8 años NO requiere ajustar su IMC
- Niño de 12 años: dado que es >6 años requiere evaluación con IMC. Dado que es > 10 años requiere ajustar su IMC. En este caso se deberá evaluar su desarrollo puberal según su estadio de Tanner, así:
1. Si tuviera genitales Tanner 3 (o sea 12 años 6 meses de "edad biológica") se trabajará con su "edad cronológica" (12 años) dado que la diferencias entre ambas es menor de 1 año
2. Si tuviera genitales Tanner 4 (o sea 13 años 6 meses de "edad biológica") se trabajará con su edad biológica dado que la diferencias entre ambas es mayor a 1 año



Resumen
La tendencia actual es hacia un aumento de los casos de sobrepeso y obesidad en la población infantil de nuestro país. Los casos de desnutrición se observan en franca disminución.
Con respecto a la evaluación nutricional, MINSAL plantea:
- Mantener los parámetros clásicos de evaluación en pacientes entre 0 y 6 años
- Incorporar la evaluación por IMC en pacientes de 6 a 18 años. Esto, con el objetivo de contar con un parámetro más adecuado para evaluar cambios en la grasa corporal del paciente y de utilidad al intentar asociaciones con riesgo cardiovascular en la edad adulta



Referencias

  1.Muzzo S. Evolución de los problemas nutricionales en el mundo.
el caso de chile. Rev Chil Nutr vol. 29, n°2, agosto 2002

2.Norma técnica de evaluación nutricional del niño de 6 a 18 años. MINSAL, 2003

3.Encuesta Nacional de Salud 2003. www.minsal.cl

4.MINSAL, 2003. Manual de malnutrición del niño de 0 a 6 años. www.minsal.cl

5. MINSAL, 2003. Norma técnica de evaluación nutricional del niño de 6 a 18 años.
www.minsal.cl

6.Hubert H, Feinleib M, et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease. A 26 year follow-up of participants in the Framigham heart study. Circulation 1983;
67 (5): 968-977.

7.Gidding S, Bao W, et al. Effects of secular trends in obesity on coronary risk factors in children: the Bogalusa heart study. J.Pediatr 1995;127:868-74.

8.Himes JH, Dietz WH. Guidelines for overweight in adolescent preventive services: recommendations from an expert committee. Am J Clin Nutr. 1994 Feb;59(2):307-16

9.Dietz W, Robinson T. Use of body mass index (BMI) as measure of overweight in children and adolescents. J Pediatr 1998;132; (2):191- 6.

10.Barlow S., Dietz W, Obesity evaluation and treatment: Expert Commitee Recomendations. Pediatrics 1998;102(3):e.p.29

11.Gunnell D, Frankel S et al. Childhood obesity and adult cardiovascular mortality: a 57 years follow-up study based on the Boyd Orr cohort. Am J Clin Nutr 1998;67:1111-8

12.Burrows R, Muzzo S. Revista Chilena Nutrición 1999; 26:95S-101S