PSORIASIS. Enfoque Práctico del Tratamiento en Atención Primaria.

Autores
Dr. Juan Pablo Chiquito, Residente medicina familiar Adulto, PUC
Dra. Solange Rivera , Docente Departamento medicina familiar UC


Texto

La psoriasis es una enfermedad crónica y recurrente caracterizada por placas y pápulas eritematosas bien delimitadas, cubiertas por escamas blanco-plateadas. Aunque su causa aún se desconoce, se ha encontrado histológicamente un recambio celular acelerado de la epidermis, y una gran actividad autoinmune (2).



Formas de Presentación

Generalmente las lesiones son simétricas, localizadas en pabellón auricular, codos, rodillas, ombligo, pliegues intergluteos y genitales. También puede afectar las articulaciones, las uñas y cuero cabelludo. Existen varias formas descritas entre las que destacan: la psoriasis en placas, psoriasis guttata, eritrodermia y la forma pustular. La forma clínica más frecuente es la psoriasis en placa*. El diagnóstico es clínico, el estudio histológico es necesario sólo en caso de duda diagnóstica (2).

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Tratamiento

Una vez realizado el diagnóstico, el énfasis de la información que se entrega al paciente debe estar en:

  • Explicar la naturaleza no contagiosa de esta enfermedad.
  • La efectividad que el tratamiento tiene en controlar los síntomas, no en curar la enfermedad.
  • Explicar los factores desencadenantes asociados (estrés, fármacos: beta bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, litio, heridas en piel, consumo de tabaco y alcohol)
  El tratamiento farmacológico depende de la severidad y extensión de las lesiones, si son lesiones más bien localizadas éste es principalmente tópico y en casos generalizados o falta de respuesta a tratamiento tópico es necesario agregar tratamiento sistémico. Este tipo de tratamiento incluye la fototerapia con luz ultravioleta A o B, combinada con psoralenos (fotoquimioterapia) (9). Una revisión sistemática analizó estos tratamientos sistémicos, en cuanto a su efectividad en la capacidad de inducir remisión (clearence). La fotoquimioterapia fue la mejor evaluada con una tasa de clearence de un 70%, la luz ultravioleta B también obtuvo buenos resultados (tasa promedio de clearence de 60%)(10).


Algunos de los tratamientos disponibles en Atención Primaria y que se han estudiado son:
Corticoides
Los corticoides tópicos es la línea de tratamiento más usada.
En las lesiones localizadas, se aconseja utilizarlos con un máximo de 6 a 8 semanas. La evidencia indica que los corticoides de alta y muy alta potencia mejoran el clearence de las lesiones (disminuyen en número y extensión) comparados con placebo(3,8,11).
Nunca hay que usar corticoides sistémicos por el peligro de un rebote severo, además de los efectos secundarios que produce sobre la piel.

Análogos de Vitamina D (calcipotriol)
Son una muy buena alternativa al uso de corticoides, e incluso se pueden asociar a ellos (6,8,11).
La ventaja es que tiene menos efectos secundarios que los corticoides, y son menos desagradables que el alquitrán aunque pueden irritar localmente la piel. En Chile el calcipotriol se vende en crema y solución, la desventaja es su elevado costo.
En una revisión sistemática se encontró que el calcipotriol es más efectivo que placebo, y que el calcipotriol más corticoides potentes mejoran significativamente las lesiones comparados con calcipotriol solo (5).

Emolientes y queratolíticos
Estos son recomendables para cualquier paciente, se usan como coadyuvantes de otro tratamiento (6). Limitan la descamación, disminuyen las fisuras y pueden ser antipruriginosos.
Los queratolíticos son útiles para remover las escamas.
Al revisar la evidencia no se encontraron trabajos de buena calidad (7,11).

Alquitrán de Hulla
Esta sustancia ha sido utilizada por años, y su uso ha disminuido paulatinamente como terapia tópica exclusiva con la llegada de los otros fármacos (2). Su olor es muy fuerte y manchan, por lo que muchos pacientes se niegan a utilizarlo; no se conoce con claridad su mecanismo de acción. Se ha descrito que pueden causar irritación y foliculitis. Los ensayos clínicos randomizados que han estudiado su efectividad son muy pequeños para demostrar significancias estadísticas relevantes (11).

Otros tratamientos
Hay una variedad de alternativas de tratamiento tales como baños de sol, baño en la playa, vitaminas orales, productos naturales, acupuntura, helioterapia, etc., que no disponen de estudios con la fuerza de evidencia suficiente para promoverlos (11).


Conclusiones

La gran mayoría de los casos de psoriasis se pueden tratar inicialmente en APS, y existe más de una alternativa al manejo ambulatorio. Hay que tener cuidado en el uso de corticoides tópicos y tener en cuenta siempre, cuando derivar a los pacientes.



Referencias:

1. Russo, Paul AJ, Ilchef, Ralf & Cooper, Alan J (2004).Psychiatric morbidity in psoriasis: A review. Australasian Journal of Dermatology 45 (3), 155-161.

2. Pardasani AG, Feldman SR, Clark AR. Treatment of Psoriasis: An Algorithm-Based Approach for Primary Care Physicians - Am Fam Physician. 2000 Feb 1;61(3):725-33, 736.

3. Griffiths CEM, Clark CM, Chalmenrs RJG, Li Wan Po A, Williams HC. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technology Assess 2000; 4(40)

4. J .Mason, A.R.Mason and M. J.Cork. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. British Journal of Dermatology 2002; 146: 351-364

5. Lebwohl M. Psoriasis. The Lancet Vol 361, April 5, 2003

6. Darren M Ashcroft, Alain Li Wan Po, Hywel C Williams, Christopher E M Griffiths. Systematic review of comparative efficacy and tolerability of calcipotriol in treating chronic plaque psoriasis.. BMJ 2000;320;963-967

7. National guideline clearinghouse (USA) 2004: http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=5670

8. PI Spuls, L Witkamp, PM Bossuyt, JD Bos. A systematic review of five systemic treatments for severe psoriasis. British Journal of Dermatology 1997 137:943-9.

9. Bandolera: Psoriasis treatments: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band51/b51-5.html

10. PI Spuls, L Witkamp, PM Bossuyt, JD Bos. A systematic review of five systemic treatments for severe psoriasis. British Journal of Dermatology 1997 137:943-9.

11. Clinical evidence: Chronic plaque psoriasis.
http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/skd/1706/1706.jsp