¿Es suficiente la evaluación clínica para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad?

Autora
Dra. Lorena Valenzuela De Blasis, Residente Medicina Familiar PUC.
Dra. Solange Rivera M. Docente Departamento Medicina Familiar PUC



Introducción

Las enfermedades respiratorias siempre han sido una causa importante de muerte. En Chile la mortalidad por las enfermedades comprendidas en este grupo ha ocupado el tercer lugar en las estadísticas nacionales en los últimos 15 años (1). La incidencia es de 1 a 2% anual y la mortalidad es de 40/100.000 habitantes (2).

En el ámbito ambulatorio se deben tomar algunas de las principales decisiones que afectan el pronóstico de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), como el diagnóstico inicial y la necesidad de hospitalización. La gran mayoría de estos pacientes se tratan y controlan en forma ambulatoria. La probabilidad de que el paciente presente neumonía antes de solicitar un examen adicional depende del escenario, de la historia y del examen físico (3). La radiografía de tórax, es una herramienta diagnóstica que no siempre está a mano, y dada la incertidumbre con la que se trabaja en atención primaria, parece relevante analizar la utilidad de la historia y el examen físico para diagnosticar esta patología.

¿Cómo interpretar la información clínica de nuestro paciente?

Historia Médica

Los síntomas de presentación de NAC se distinguen escasamente de otras causas de enfermedad respiratoria (4). Una revisión sistemática (RS) que evaluó cuatro estudios encontró que no existen síntomas individuales (tos, disnea, expectoración, fiebre, mialgias, rinorrea, etc.) cuya presencia o ausencia puedan reducir la probabilidad de enfermedad lo suficiente como para excluir la necesidad de una radiografía, los likelihood ratio (LR)* de los síntomas clínicos se encuentran alrededor de 1. Por otra parte la presencia de fiebre o de antecedente de inmunosupresión (LR + de 2) o historia de demencia (LR+ de 3) pueden ser útiles pero no confirmatorios, por el contrario el antecedente de asma reduce la probabilidad de neumonía con un LR - de 0,1 (5).

Examen Físico

Esta RS también analizó el aporte de los signos vitales para el diagnóstico de NAC. Éstos fueron: taquipnea (LR+ 1,5-3,4), taquicardia (LR+ 1,6-2,3) y temperatura >37,8°C (LR+ 1,4 - 4,4), es decir , la presencia de estos signos aumenta levemente la probabilidad de tener NAC. Por el contrario, la ausencia de cualquiera de éstos disminuye la probabilidad de tener la enfermedad (LR- de 0.18) (5).

El examen pulmonar alterado aumenta levemente la probabilidad de neumonía. Por ejemplo, la auscultación de crépitos tiene un LR+ de 1,6 a 2,7. La presencia de cualquier hallazgo al examen pulmonar tiene un LR+ 1,3 y a su vez la ausencia de cualquier hallazgo en el examen pulmonar tiene un LR- de 0,6 (4-5). *

El gold standard que se utilizó en esta revisión sistemática fue la radiografía de tórax (5).

¿Y la combinación de la historia y el examen físico?

Como vimos anteriormente, la probabilidad de presentar neumonía frente a estos hallazgos individuales es baja, pero en la práctica clínica uno se encuentra frente a un conjunto de síntomas y signos. Debido a esto se han realizado esfuerzos por combinar elementos de la historia y el examen físico para aumentar la probabilidad de diagnosticar neumonía dependiendo del escenario clínico (Tabla 1).

Tabla 1: Predictores de Neumonía

Clasificación de Hechkerling**

Ausencia de asma

Temperatura > 37,8ºC

Frecuencia cardiaca > 100 x min.

Disminución de murmullo pulmonar

Presencia de crépitos


** La suma de cada una de estas características aumenta la probabilidad de neumonía.
Si el paciente presenta 2, 3 ,4 o 5 características presenta una probabilidad de 3%,10%,25% y 50% respectivamente de tener NAC (considerando una probabilidad pretest de 5%).
( JAMA. Nov. 5, 1997,vol.278, N°17)

 


En Resumen

Los síntomas y signos clínicos en forma aislada no son un buen "test diagnóstico" para neumonía y ante la sospecha de la misma, la radiología ayuda tanto al diagnóstico como a tomar una conducta terapéutica (4).

* LR: likelihood ratio o Cuociente de probabilidades

Compara la probabilidad de obtener un determinado resultado en un individuo que presenta la enfermedad con la de obtenerlo en un sujeto en el que se ha descartado la presencia de ésta. Un LR mayor a 1 implica que ese resultado es más probable en pacientes con la enfermedad, y cuanto más alejado de 1, mayor es la probabilidad de observar ese resultado en un paciente enfermo, y más aumentará la probabilidad post-test.

A la inversa, si el LR es menor a 1, la probabilidad de enfermedad disminuye; así cuanto más pequeño sea el LR, menor será la probabilidad post-test de enfermedad. De esto se desprende que un LR igual a 1 no cambia la probabilidad de enfermedad, o lo que es lo mismo, la probabilidad post-test será igual a la pre-test. Aunque su utilidad puede variar en distintas situaciones, esto puede servir como guía práctica para interpretar valores de LR: si es mayor a 10 o menor a 0.1, la modificación de la probabilidad pre-test a la post-test suele ser concluyente para confirmar o descartar la enfermedad en cuestión. Valores entre 5-10 y entre 0.1-0.2 generan cambios moderados desde la probabilidad pre-test a la post-test, y valores entre 2-5 y 0.5-0.2 producen cambios pequeños (aunque a veces importantes) de la probabilidad de enfermedad. Finalmente valores de LR entre 1-2 y entre 0.5-1 producen cambios insignificantes de la probabilidad (rara vez importantes) (6,7).



Bibliografía

1.- Gonzalo Valdivia Cabrera. Neumonías adquiridas en la comunidad: Epidemiología y conceptos generales. Boletín Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. 1999; 28:82.

2.- Paula Burgos. Neumonía adquirida de la comunidad. Temas de medicina interna, PUC 2001.

3.-Rodrigo Moreno, Miguel Noriega. Manejo en la atención primaria de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Boletín Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile 1999; 28:82.

4.- Joshua P. Metlay. Testing Strategies in the Initial Management of Patients with Community-Acquired Pneumonia. Annals of Internal Medicine. Vol 138, tomo 2, 109-118,2003.

5.- Joshua P. Metlay. Does this patient have community- acquired pneumonia? JAMA. Nov. 5, 1997, vol. 278, N°17.

6.- Centre for Evidence- Based Medicine, University Health Network. Glossary of EBM: http://www.cebm.utoronto.ca/glossary/lrs.htm#top

7.- Evidencia: actualización en la práctica ambulatoria: ¿Cómo leer un articulo de pruebas diagnósticas?:

http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=511