Tratamiento farmacológico de la Rinitis alérgica en Niños. ¿Qué dice la evidencia?

Autora
Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC



Introducción

En el artículo anterior revisamos los conceptos generales de rinitis alérgica. Esta revisión abordará la efectividad del tratamiento farmacológico en niños.

Diversos fármacos se han utilizado en el manejo de los múltiples síntomas de los pacientes con rinitis alérgica. El efecto de cada tratamiento sobre los distintos síntomas de la enfermedad es variable. Al respecto, la Tabla 1 resume la Declaración del Consenso sobre tratamiento de rinitis alérgica (3).

Tabla 1. Efecto sobre los síntomas

INTERVENCION

Estornudos

Rinorrea

Obstrucción nasal

Prurito nasal

Síntomas oculares

Antihistamínicos orales H1

++

++

+

+++

++

Antihistamínicos intranasales H1

++

++

+

++

-

Corticoides intranasales

+++

+++

+++

++

++

International Rhinitis Management Working Group. Allergy, 1994

 


Efectividad de los Medicamentos

1. Antihistamínicos orales H1 (4, 5):

Efectividad:

- Antihistamínicos H1 (Astemizol, Cetirizina, Ebastina, Fexofenadina, Loratadina, Desloratadina) han demostrado ser más efectivos que placebo en el control de síntomas de la rinitis alérgica. Terfenadina muestra evidencia contradictoria al respecto
- No existe estudios randomizados controlados (RCT) de otros antihistamínicos, incluyendo Clorfenamina.


Efectos adversos: Los efectos adversos más frecuentemente estudiados son la sedación y somnolencia. Al respecto:

- Fexofenadina, Cetirizina y Loratadina han mostrado mayor sedación versus placebo
- Cetirizina produciría mayor sedación que Loratadina (OR 3,53, 95% CI 2,07 a 5,42. p < 0,0001)
- Desloratadina no muestra diferencias estadísticamente significativas al compararla con placebo en cuanto a sedación


Aprobación según edad: la edad de aprobación de la FDA para el uso de los antihistamínicos en niños, varía según el medicamento (6). Así:

- Cetirizina: aprobado para su uso en mayores de 6 meses
- Loratadina: aprobado para su uso mayores de 2 años
- Desloratadina: aprobado para su uso mayores de 12 años


2. Corticoides intranasales (7)

Efectividad:

- Los corticoides intranasales han demostrado ser más efectivos que los antihistamínicos orales en el manejo de los síntomas nasales.
- Hasta la fecha, no hay evidencia que apoye que un corticoide intranasal sea más efectivo que otro.


Efectos adversos: Los efectos adversos más comúnmente descritos son: irritación nasal transitoria (ardor, prurito), epistaxis, estornudos, rinitis y cefalea.
Todos los corticoides intranasales muestran un perfil de efectos adversos similares, sin observarse diferencias importantes entre ellos.

Aprobación según edad: la edad de aprobación de la FDA para el uso de los corticoides intranasales en niños, varía según el medicamento (6). Así:

- Mometasona: aprobado para su uso mayores de 2 años
- Fluticasona: aprobado para su uso mayores de 4 años
- Budesonida: aprobado para su uso mayores de 6 años


3. Antihistamínicos intranasales (8)

Efectividad:

- Un metanálisis encontró evidencia de la efectividad de antihistamínicos intranasales versus placebo
- Hasta la fecha no se ha demostrado diferencias entre el efecto de antihistamínicos intranasales versus antihistamínicos orales


Efectos adversos: No se han reportado efectos adversos relevantes con el uso de antihistamínicos intranasales

Pese a estar disponibles en Chile (Levocabastina, Azelastina), su uso es aún limitado por su alto costo.

4. Inmunoterapia (9, 10, 11):

Inmunoterapia subcutánea: No existen, hasta la fecha, estudios de calidad que avalen su uso en niños

Inmunoterapia oral: Hasta la fecha la inmunoterapia oral ha mostrado ser inefectiva en niños




¿Como iniciar el tratamiento?
Tratamiento Escalonado


El tratamiento de la rinitis alérgica se plantea de manera escalonada de acuerdo a la clasificación revisada en el artículo anterior. Así (2):

1. Rinitis intermitente:

a. Leve: Antihistamínicos H1 orales o intranasales (sin orden de preferencia)
b. Moderada - Severa: Antihistamínicos H1 orales o intranasales o corticoides intranasales (sin orden de preferencia).


2. Rinitis persistente:

a. Leve: Antihistamínicos H1 orales o intranasales o corticoides intranasales (sin orden de preferencia) y reevaluar en 2 a 4 semanas. En caso de mejoría mantener el tratamiento por 1 mes. En caso de fracaso pasar a la siguiente fase
b. Moderada - Severa: Corticoides intranasales y reevaluar en 2 a 4 semanas. En caso de mejoría mantener el tratamiento por 1 mes. En caso de fracaso:
i. Incrementar la dosis de corticoides intranasales
ii. Agregar antihistamínicos H1 en caso de prurito y estornudos

En Resumen

El tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica se plantea de manera escalonada.

Con respecto a los fármacos, existe suficiente evidencia que avale la efectividad de los antihistamínicos H1 en el manejo de rinitis alérgica. Sus costos y la edad de aprobación por FDA varían entre cada droga.

Con respecto a corticoides nasales, la evidencia disponible avala su uso en niños. La efectividad de los distintos corticoides es similar, al igual que su perfil de efectos adversos. Sus costos y la edad de aprobación por FDA muestran diferencias entre si.

Antihistamínicos nasales han demostrado ser efectivos, sin embargo no son superiores a su símil oral.

Con relación a inmunoterapia; no existe evidencia que sustente su utilización en niños.





Referencias

1. Togias A. Unique mechanistic features of allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2000 OMS.

2. Guías ARIA (The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). www.whiar.com

3. Lund, V.J., et al., International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy, 1994; 49 (Suppl 19): 1-34

4. Aziz S et al. Seasonal allergic rhinitis. Clin Evid Sept 2003

5. Simons E. Advances in H1 Antihistamines. N Engl J Med 2004; 351:2203-17

6. FDA; Food and Drugs administration. www.FDA.gov

7. Waddell A, et al. Intranasal steroid sprays in the treatment of rhinitis: is one better than other. J Laryngol Otol. 2003 Nov 117 (11): 843-5

8. SheikH A, Singh Panesar S, Dhami S. Seasonal allergic rhinitis. Clinical Evidence, Septiembre 2003

9. Alves B, Sheikh A, Hurwitz B, Durham S. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Protocolo Cochrane 2000

10. Varney V, Gaga M, Frew A, Aber V, Kay A, Durham S. Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer hay fever uncontrolled by antiallergic drugs. Cochrane Review, 2001

11. Wilson D, Torres L, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis. Cochrane Review, 2003