Pacientes con acné: ¿qué podemos ofrecerles?

Autores
Dra. Carolina Herman. Residente Medicina Familiar Adulto PUC
Dra. Solange Rivera. Docente Medicina Familiar PUC



Introducción

El acné es una enfermedad crónica de la glándula pilosebácea asociada con un aumento en la secreción grasa. Los andrógenos estimulan la producción de sebo que, a su vez, determina que prolifere un germen anaerobio que forma parte de la flora normal: el Propionibacterium acnes. Éste es el responsable de la hiperqueratinización (sobrecrecimiento de la epidermis) y del impedimento de la descamación del epitelio folicular. Este proceso lleva a la formación de tapones y a la inflamación, representados clínicamente por comedones y pápulas eritematosas. El P. acnes puede causar una respuesta inflamatoria que lleva a la formación de pústulas y, si se produce una respuesta exagerada, de quistes y nódulos.


Clasificación

El diagnóstico del acné es clínico. Existen múltiples clasificaciones de éste, siendo una de las más simples la siguiente:

1) Acné Leve: sólo hay comedones
2) Acné Moderado: hay comedones y escasa cantidad de pápulas y pústulas
3) Acné Moderado- Severo: hay comedones, muchas pápulas y pústulas, algún quiste.
4) Grado Severo: aparecen además, nódulos o quistes.

En el intento de unificar conceptos y clasificaciones, el acné comedoneano se considera no inflamatorio, mientras que cuando aparecen lesiones como pápulas, pústulas, nódulos o quistes, se considera inflamatorio(1).


Tratamiento

Es muy importante explicarle al paciente qué es el acné y cómo se controla ya que esto puede mejorar su adherencia al tratamiento. Algunos aspectos relevantes de tocar en todos los pacientes (independiente de la severidad del acné) en la consulta son:

  • El acné se debe al tipo de piel del paciente y a cambios hormonales normales que ocurren en la adolescencia.
  • La mayoría de los tratamientos para el acné sólo sirven para controlar la enfermedad, pero no la curan.
  • El tratamiento puede continuar por muchos años y modificarse en base a la respuesta de cada paciente. Hay que tener paciencia y esperar hasta la edad en que el acné desaparece espontáneamente (habitualmente entre los 18 y los 20 años).
  • La eficacia de todos los tratamientos para el acné recién puede evaluarse pasadas 6 a 8 semanas de comenzado el tratamiento. La mayoría de los pacientes podrá comprobar un 40% de mejoría a los 2 meses de tratamiento, un 60% a los 4 meses y un 80% o más a los 6 meses (3,4).

 

El Tratamiento del acné consta de 2 pilares fundamentales:

1) Medidas Generales,
2) Medidas farmacológicas ( tópicas y sistémicas)


Medidas Generales:

· El lavado de la piel debe ser con agua y jabón neutro o antiséptico, evitándose cualquier agente de limpieza que irrite la piel.
· No existe evidencia de que las modificaciones dietéticas varíen la gravedad del proceso, por lo que no están indicadas recomendaciones específicas en ese sentido. Sin embargo, si el paciente refiere que empeora si come una determinada comida, es mejor que la evite.
· Evitar el trauma en las lesiones ("pellizcarse", afeitarse, uso de esponjas de limpieza, etc).

Estas medidas deben aplicarse a todo tipo de acné, independiente de su severidad. No se conoce la efectividad aislada de las medidas generales.


Medidas farmacológicas:

Según severidad

· Acné leve :
Se recomienda tratamiento de uso tópico, principalmente con queratolíticos:

Retinoides tópicos: estos reducen el número de lesiones inflamatorias y no inflamatorias en un 40% - 70%, a las 12 semanas(5). El tratamiento debe comenzar con concentraciones bajas: crema al 0.025% o gel al 0.01% (ver tabla 1). Se recomienda usar una pequeña cantidad en la cara, por la noche, y proteger de la radiación UV durante el día (con factor solar, sin aceites). En las primeras dos semanas de tratamiento puede haber un ligero enrojecimiento, descamación y exacerbación del acné. Estos signos son parte del efecto terapéutico de la droga pero pueden disminuir la adherencia al tratamiento. No existe evidencia del riesgo de teratogenicidad de estos productos tópicos, sin embargo, por precaución, la recomendación es no usarlos durante el embarazo.

· Acné grado moderado:

Con este tipo de lesiones se recomienda partir con antibióticos tópicos, en esquemas de monoterapia:

- Peróxido de Benzoilo
- Eritromicina
- Clindamicina

o de biterapia:

- P. de Benzoilo + Eritromicina o Clindamicina
- Acido Retinoico + Eritromicina o Clindamicina.


La biterapia ha demostrado mayor efectividad que la monoterapia en la reducción del número de lesiones inflamatorias (6): 2 RCT en 334 pacientes, usando terapia combinada (Clindamicina al 1% + P Benzoilo 5%), mostraron: que el uso de Peróxido de Benzoilo aumenta la eficacia y reduce la resistencia ATB en pacientes con colonización por P.acnes.(7).


· Acné moderado - severo:
Es necesario mantener el tratamiento tópico y agregar antibióticos orales.

Todos los trabajos revisados mostraron reducción significativa en el número de lesiones al comparar antibióticos orales versus placebo (5).

Al comparar los antibióticos entre sí, no hubo diferencia significativa en cuanto a la reducción del número de lesiones. Sí se han encontrado diferencias en cuanto a los esquemas terapéuticos, efectos secundarios y precauciones en su uso.

Algunos de los antibióticos estudiados fueron: Eritromicina, Doxiciclina, Minociclina y Tetraciclina. Ésta última, destacable, dada su disponibilidad en nuestros consultorios y bajo costo. Los estudios demostraron su efectividad en pacientes con acné leve, moderado y severo (8).

Algunas consideraciones al usar la Tetraciclina:

· Advertencia de sus efectos gastrointestinales.
· No tomar con lácteos, antiácidos o hierro (disminuye su absorción).
· Está contraindicada en menores de 12 años y en mujeres embarazadas.
· Puede causar vaginitis candidiásica y foliculitis por bacterias gram negativas.
· En general el tratamiento se debe mantener por 2 meses después de que las lesiones ya disminuyeron (total 3-6 meses).
· Posteriormente se recomienda mantener el tratamiento tópico (retinoides/ retinoides + P Benzoilo ) por períodos largos.

· Acné severo:
Este tipo de acné debe tratarse en forma agresiva porque deja cicatrices importantes. El tratamiento de elección es la isotretinoína oral. Este fármaco disminuye la cantidad y la secreción de la glándula sebácea, normaliza la queratinización, inhibe el crecimiento del P. Acnes y tiene un efecto antiinflamatorio. Para indicarlo hay que conocerlo muy bien porque tiene importantes efectos adversos necesarios de controlar y manejar (9,10). Los más frecuentes son: sequedad de toda la piel, especialmente de los labios (queilitis), ojos y nariz. Es teratogénica, por lo que está absolutamente contraindicada en las mujeres que busquen embarazo. Y si se indica debe acompañarse de anticoncepción oral durante su utilización y hasta dos meses después. Es necesario hacer un control de función la hepática y de los lípidos; realizar un primer hemograma a los 15 días y a continuación cada 2-3 meses (reacciones adversas: hepatitis, hipertrigliceridemia y agranulositosis)(11). En principio las lesiones papulosas suelen empeorar y la mejoría suele producirse alrededor de las 20 semanas.


Tabla 1. Ttratamiento según severidad del acné.

Clasificación

Fármaco

Dosis

Costos- Alternativas

ACNE LEVE

a) Adapaleno 0,1%
(gel-crema) 30 grs.

b) Ac. Retinoico (30 grs.)
- 0,025%
- 0,05%
- 0,1%

1 vez/ noche


1 vez/ noche

- $16.040 *
Differine

- $10.500- 11.800
- Dermodan
- Stieva-A
- Retacnyl

ACNE MODERADO

a) P. de Benzoilo
(60grs.)
- 2,5%
- 5%
- 10%

b) Clindamicina 1% gel (30 ml)

c) Eritromicina 2%- 4% gel (30ml)

d) Combinaciones

e) Receta magistral:
P. de benzolio 5-10 grs.
Gel base csp 100 grs







b) 1-2v/dia


c) 1-2v/ dia

- $10.900- 12.900
- Benzac Ac
- Indoxyl<
- Pirobac


- $16.000- 18.390
- Dalacin -T

-$10.900- 13.680
- Laboacne
- Eryacnen
- 5.600

ACNE MODERADO- SEVERO

a)Tetraciclina(500mg.)
x 30 comp.(*)

b)Minociclina ( 100 mg.) x 12 comp.(*)

c) Doxiciclina ( 100 mg) x 10 comp.(*)

(*)Agregar : P. de Benzoilo o Retinoide tópico.

a) 500mg/ 12 hrs.
luego
<250mg/12hrs

b) 100mg/ d
luego 50mg/d

c) 100 mg/ d
luego 50mg/d

- $2.000
- Tetraciclina
genérica

- $9.300 - 12.400
- Bagomicina
- Pracne
- $2.500
- Doxiciclina genérica

ACNE SEVERO

Isotretinoína oral ( 30 caps.)
a) 5 mg.
b) 10 mg.
c) 20 mg

0,5 mg/kg/peso/d x 1 mes, luego ajustar.
Max. 1mg/kg/d

b) -$17.125-28.040
- Lisacne
- Piplex
- Roacnetan

*1 dólar: 570 $chilenos.


Bibliografía

1. Healy E, Simpson N. Acne vulgaris. BMJ 1994;308:831-833.
2. W. D. James , Acné; N Engl J Med 2005 352: 1463-1472
3. Cunliffe WJ. Doctors should not change the way they prescribe for acne. BMJ 1996;312:1101.
4. Rubinstein, Esteban. Acné vulgar. Foro de educación y consulta en Atención Primaria en salud: www.foroaps.org :
http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=148
5. Purdy Sarah. Acne Vulgaris. Clinical evidence: www.clinicalevidence.com
6. Liao DC. Journal of fam Pract. enero 2003, vol 52, nº1: 43-51.
http://www.jfponline.com/content/2003/01/jfp_0103_00043.asp
7. Feldman S, Careccia RE, Barham KL, Hancox J. Diagnosis and treatment of acne. Am Fam Physician. 2004 May 1;69(9):2123-30.
8. Lehmann HP, Andrews JS, Robinson KA, et al. Management of acne (Evidence Report/Technology Assessment No 17). Agency for Healthcare research and Quality Publication No 01-E019. Rockville, MD. Agency for healthcare Research and Quality, 2001.
9. Layton AM, Knaggs H, Taylor J, Cunliffe WJ. Isotretinoin for acne vulgaris--10 years later: a safe and successful treatment. Br J Dermatol 1993;129: 292-6.
10. Cunliffe WJ, van de Kerkhof PC, Caputo R, Cavicchini S, Cooper A, Fyrand OL, et al. Roaccutane treatment guidelines: results of an international survey. Dermatology 1997;194:351-7.
11. vademécum: http://www.prvademecum.com/PRData/NEWPrincipioActivo.asp?D=225