Ante la sospecha de Onicomicosis ¿Cuando pedir exámenes?

Autores
Dra. Antonia León Kattan. Residente Medicina Familiar PUC
Dra. Luz Montero Ossandón. Docente Departamento de Medicina Familiar PUC



Introducción

En Chile no existen estudios epidemiológicos sobre onicomicosis. En Canadá, un estudio realizado en en 15.000 pacientes que consultaron en atención primaria o en dermatología por una causa distinta a alteraciones de las uñas, se encontró una prevalencia de onicomicosis de un 6,52% (95% IC [6,12 - 6.91]) en población general.(1)


Ante la presencia de una uña alterada ¿Cómo realizo el diagnóstico?

Diagnóstico Clínico

Este estudio Canadiense (1) encontró que la sensibilidad del exámen clínico (historia más exámen físico sugerente de onicomicosis) realizado por médicos familiares era de un 80%, usando como gold standard los cultivos seriados. Esta cifra es similar a la descrita en otros estudios publicados anteriormente. (2)

Los rasgos del examen físico que nos orientan hacia el diagnóstico de esta patología son:

1. Número de uñas comprometidas: es más frecuente que sea una o algunas uñas. En caso de que sean de todas pensar en un diagnóstico diferencial como psoriasis, dermatitis de contacto, síndrome de uña amarilla, entre las más frecuentes (7).

2. Localización del compromiso ungueal: es más frecuente encontrar alteraciones a nivel distal-lateral, en relación al compromiso superficial y proximal en una proporción de 360:59:1 respectivamente. (19)

3. La presencia de infecciones micóticas en piel (por ej. tiña pedis).

4. Antecedente de Diabetes (OR = 3,3; 95% CI [2,2-5,0]) (1) y otras patologías médicas con compromiso del sistema inmune.

5. Edad: a mayor edad mayor prevalencia: 3,1 % en grupo etario de 20 a 39 años, 18,2 % en pacientes entre 60 y 79 años.(1)(3)

6. Sexo Masculino: con un OR de 2,4 para los hombres. (1)

7. Traumatismos en la uña comprometida, dentro de los seis meses previos a la aparición de la alteración ungueal (OR = 5,4; 95% CI [4,0-7,4]).


Diagnóstico por Laboratorio

Los exámenes disponibles hoy son el estudio micológico directo (o técnica de KOH) y el cultivo. Ambos presentan valores de sensibilidad y especificidad que son variables en la literatura, y su rendimiento depende mucho de la técnica utilizada durante la obtención de la muestra. La técnica de KOH presenta una sensibilidad que fluctúa entre el 40% y el 80%, con una especificidad que oscila entre el 50% y 70%. El cultivo a su vez es menos sensible: 40% a 59%, con una especificidad del 80%(4). (Tabla 2)

Tabla 2

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del estudio Micológico Directo (KOH) y Cultivo para Hongos.

TEST

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

KOH

80 %

72 %

88%

58 %

Cultivo

59 %

82 %

90 %

43 %


Am Acad Dermatol 2003; 49: 193-97.

Diversos estudios han mostrado que el principal agente etiológico en onicomicosis de pies corresponde a Dermatofitos (95%) y en forma muy aislada se encuentra la presencia de levaduras como Cándida spp. (1,7%). Cerca de un 8% de los cultivos muestran hongos no dermatofitos, los que no son considerados el agente causal en forma aislada, ya que no presentan las enzimas capaces de producir onicolisis (3). Estas cifras se modifican en el caso de las onicomicosis de manos, en las que la presencia de Cándida spp. aumenta a casi un 30% de los casos (1). Este último punto adquiere especial relevancia a la hora de elegir el tratamiento adecuado, ya que la Terbinefina es muy poco efectiva sobre hongos no dermatofitos y levaduras, a diferencia de los triazólicos como el Itraconazol, los que poseen un espectro amplio capaz de cubrir todos los agentes antes mencionados (5).

Por otro lado, la Griseofulvina, la droga presente en nuestra atención primaria, no sólo tiene una efectividad mucho menor a la Terbinefina (5), si no que además presenta acción fungistática, actuando sólo en Dermatofitos, por lo que no estaría indicada ante micosis por Cándida.


Resumen

Como conclusión podemos decir que dado que los test diagnósticos existentes en Chile presentan una sensibilidad similar al examen físico, se recomienda solicitar estudio micológico cuando la clínica no es muy clara o en aquellos casos en que el resultado puede significar un cambio de conducta en relación al inicio de tratamiento y/o al medicamento de elección.


Referencias

1. Aditya K. Gupta. Prevalence and epidemiology of Onicomicosis in patients visiting physicians offices: A multicenter Canadian survey of 15.000 patients. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244-48.

2. Genties JC. Laboratory investigation of dermatophyte infections in nail. Sabouradia 1991; 9:149-52

3. Rodgers P. and Bassler M. Treating Onychomycosis. American Family Physician 2001, vol 63.

4. Weinberg J. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of Onichomicosis. Am Acad Dermatol 2003; 49: 193-97.

5. Glyn E. Double blind randomized study of continious terbenafine compered with intermittent Itraconazol in treatment of toenail onichomycosis. British Medical Journal 1999, vol 318: 1031-34.

6. Wulf Alejandro. Revista Chilena de Medicina Familiar. Dic 2004.