¿Cuál es el enfrentamiento del niño con síndrome nefrótico?

Autores
Dra. Claudia López A. Médico Familiar PUC.
Dra. Javiera Martínez G. Residente de Medicina Familiar PUC


Introducción

El Síndrome Nefrótico (SN) es una condición poco común, pero en niños que consultan en atención primaria por edema generalizado, ésta es una de las causas más comunes.

La incidencia es de 2-5/100.000 en niños menores de 16 años, el 75% de los niños que desarrollan Síndrome Nefrótico son menores de 6 años, con un pick de presentación entre los 3 y 4 años. Es más frecuente en hombres que mujeres, en una relación de 2:1. El 70% de los niños experimentan una recaída durante el curso de la enfermedad. Su pronóstico depende de la etiología. En los menores de 5 años, el 90% corresponden a SN por lesiones mínimas (SNLM), lo que tienen buen pronóstico ya que la mayoría desaparece en la adolescencia.

Sus características clínicas son: 2

- Proteinuria Masiva (>/ 40 mg/m²/hr)
(m2 = (peso del niño x 4 + 7) / (90 + peso ))
- Hipoproteinemia: hipoalbuminemia < 2.5 gr./dl
- Edema
- Puede acompañarse de hipercolesterolemia

 

La clave para determinar la enfermedad renal es el examen de orina. La mayoría de los pacientes se presentan con proteinuria masiva >/40 mg/m²/hr (o más de 3 gramos en 24 hrs). En una muestra aislada de orina usualmente encontraremos proteinuria > 100mg/dl. 3

Por esto ante un niño con edema se recomienda solicitar un examen de orina completa, albúmina, colesterol y orina de 24 horas


Up/Ucr: Creatinina plasmática / Creatinina Urinaria

 

Enfrentamiento Clínico del Síndrome Nefrótico


Existe acuerdo acerca de la utilidad de los corticoides en su manejo.4 El 90% de los pacientes responden a esta terapia con reducción de la proteinuria a los 14 días.

El esquema habitual de tratamiento es el siguiente



Surgen entonces, para los médicos de atención primaria las siguientes interrogantes:

1.- ¿Cuáles son los criterios de derivación al nefrólogo?
2.- ¿Cuáles son los criterios para hospitalización?
3.- ¿Cómo es el seguimiento en la atención primaria después del alta en el nivel secundario?
4.- ¿Cuáles son los signos de alarma a los que debemos estar atentos?
5.- ¿Cómo manejamos las recaídas?


Dado que no existen muchos estudios al respecto, la mejor evidencia disponible para contestar estas preguntas fue la opinión de expertos (Departamento de Nefrología, Pontificia Universidad Católica de Chile).


1.- ¿Cuáles son los criterios de derivación al nefrólogo?

En general, frente a un paciente pediátrico que se presenta con edema generalizado y en el que tenemos un examen de orina alterado, debemos pensar como primera posibilidad que se trata de una etiología renal. Por lo tanto debemos derivarlo a Nefrología o su equivalente a nivel secundario para su estudio.


2.- ¿Cuáles son los criterios para hospitalización?

- El primer episodio de SN: con fines diagnósticos, de estudio y clasificación.
- Grado de edema: edema importante con compromiso respiratorio (ya sea por ascitis o derrame pleural)
- Sospecha de complicaciones: principalmente infección.
- Razones sociales


3.- ¿Cuál es el seguimiento en la Atención Primaria después del alta en el nivel secundario?

De acuerdo a la Asociación Española de Pediatría5 se puede considerar remisión definitiva cuando el período libre de brotes e igual o mayor a 7 años. En la adolescencia prácticamente desaparecen las recaídas.
Después del alta, el médico de atención primaria debe velar por el mantenimiento del régimen hiposódico - hipograso. Muchas recaídas ocurren siguiendo a una enfermedad respiratoria (IRA), por lo tanto es recomendable limitar la exposición a sujetos enfermos. Frente a una IRA es importante la realización de examen de orina para controlar proteinuria. Es fundamental el acompañamiento que otorguemos al paciente y su familia, educándolos respecto a la enfermedad, signos de alarma e idealmente que se hagan partícipes en el seguimiento, a través de registros del curso del tratamiento.


4.- ¿Cuáles son los signos de alarma a los que debemos estar atentos?

- Fiebre: recordar que estos pacientes tienen mayor predisposición a infecciones por gérmenes capsulados (como el Neumococo).
- Dolor abdominal: pensando en peritonitis bacteriana espontánea.
- Aumento de volumen desproporcionado: ellos tiene mayor riesgo de trombosis venosa.
- Oliguria


5.- ¿Cómo manejamos las recaídas en la Atención Primaria?

Se define en la literatura recaída como: "Reaparición de proteinuria por encima de 8-10 mg/m²/hr, de manera persistente tras 15 días de supresión de la corticoterapia".5

La frecuencia de recaídas se relaciona con la edad de inicio y con la duración del tratamiento corticoidal. Si la edad de comienzo es menor de 5 años se estima que tendrán mayor probabilidad de recaer a lo largo de los 10 años siguientes al diagnóstico. En atención primaria es posible controlar con examen de orina y con Índice Up/Ucr, si éste es > 0.2 se puede controlar en forma periódica, ya que muchas veces el cuadro es autolimitado. Si este índice es > 1, se inicia tratamiento con corticoides en espera de evaluación por Nefrología.

El esquema es el siguiente:

- Prednisona 60 mg/m2/día hasta que la proteinuria sea negativa o sólo trazas y ahí 3 días consecutivos más y luego:
- Prednisona 40 mg/m2 / día por medio por 4 a 6 semanas.

 

Es importante recalcar que, por tratarse el SN de una enfermedad crónica, puede tener gran impacto psicológico tanto en el niño como en la familia, en este sentido nuestro rol acompañando al niño y la familia, haciéndolos partícipes de la enfermedad, su seguimiento y tratamiento da buenos resultados y grandes satisfacciones.


BIBLIOGRAFÍA


1. G.R.Fleishner. Edema. Textbook of Pediatrics. Emergency Medicine. Fourth Edition. Philadelphia Ciarallo L. 2000: 223-225.
2. Travis L. Nephrotic syndrome. In: emedicine. Last update August 2001.
3. Nadal I. Proteinuria. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría. 2001: 209-213.
4. Hodson EM, Knight JF. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. In: Cochrane Library. Issue 1,2005
5. Callís L.M. Síndrome Nefrótico Idiopático. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría. 2001: 239-251.