ITU en Niños... ¿Hay Espacio para Algo Nuevo?

Autores
Dra. Pamela Rojas. Residente Programa Medicina Familiar UC
Dr. Rodrigo Silva G. Docente Dpto. Medicina Familiar UC


Durante los últimos años han aparecido nuevos estudios que nos permiten, con un mejor nivel de evidencia, contrastar las tradicionales recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP), con respecto a diversas preguntas clínicas, tales como: tratamiento parenteral versus oral, la duración del tratamiento y la profilaxis antibiótica entre otras. Esta actualización busca contrastar estas recomendaciones con los nuevos aportes de la medicina basada en evidencias.


Uso de antibióticos en ITU

1. Recomendación AAP: "En niños entre 2 meses y 2 años con un cultivo positivo que confirme la presencia de ITU se debe iniciar tratamiento antibiótico oral o parenteral" (1)

2. Revisión de la evidencia actual:

a. Antibióticos versus placebo: (1 Revisión Sistemática)
No existen estudios al respecto en población pediátrica por motivos éticos (2)

b. Antibióticos orales v/s endovenosos: 1 Revisión Sistemática compara tratamiento con Cefalosporinas de tercera generación vía oral v/s iniciar tratamiento vía endovenosa y completar con vía oral. No hay diferencias significativas en cuanto a duración de la fiebre, re-infección a los 6 meses, cicatriz renal y proporción de parénquima dañado a los 6 meses entre usar terapia oral o iniciar con endovenosa, aun si el niño tiene Reflujo Vésico Ureteral (RVU) (3). Sólo en caso de RVU severo iniciar terapia endovenosa dado un mayor riesgo de cicatriz renal (2, 4).



Duración del tratamiento antibiótico en ITU

1. Recomendación AAP: "Niños entre 2 meses y 2 años de vida, incluyendo quienes iniciaron tratamiento endovenoso, deben completar tratamiento antibiótico oral entre 7 y 14 días"

2. Revisión de la evidencia actual:
Una revisión sistemática muestra que en niños con ITU baja, no hay diferencias significativas en la duración del tratamiento por vía oral 2-4 días versus 7-14 días. No hay información en torno a resolución de síntomas. El estudio no es generalizable a pacientes con ITU alta, ITU recurrente, ni a aquellos con alteración anatómica o neurológica (5). Un metanálisis que comparó distintos cursos de tratamiento encontró que cursos cortos (<3 días) se asocian a mayores tasas de fracaso en el tratamiento, mientras que cursos de 3 días han mostrado resultados similares en cuanto a fracaso terapéutico y re-infección que los tratamientos prolongados (7-14 días) (6)


Profilaxis antibiótica

1. Recomendación AAP: "Después de 7 a 10 días de anti-microbianos y con orina estéril, los niños entre 2 meses y 2 años con ITU deben recibir antibióticos en dosis profilácticas o terapéuticas hasta que se complete su estudio" (1).

2. Revisión de la evidencia actual:
Pese a que los estudios son bastante heterogéneos, la conclusión es que la profilaxis antibiótica reduce el riesgo de recurrencia de ITU versus placebo o no tratamiento. No hay estudios que evalúen la duración de la profilaxis (7).


Manejo Quirúrgico del Reflujo Vésico Ureteral

Revisión de la evidencia actual:
El beneficio de la cirugía en RVU graves (grado III-IV) no está claro. El riesgo de ITU, cicatrices renales, HTA e insuficiencia renal terminal no varía al comparar los grupos intervenidos quirúrgicamente versus los tratados médicamente (con profilaxis antibiótica) (8).


Referencias

1. American Academy Of Pediatrics: Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics 103(4) April 1999
2. Larcombe J. Oral versus initial intravenous antibiotics. Urinary tract infection in children. Clinical Evidence, Enero 2004
3. Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. (Cochrane Review). 2004
4. Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, et al. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999;104:79-86.
5. Michael, M. Hodson, EM. Craig, Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2005
6. Keren R, Chan E. A Meta-analysis of Randomized, Controlled Trials Comparing Short- and Long-Course Antibiotic Therapy for Urinary Tract Infections in Children. Pediatrics 109(5),2002
7. Williams GJ, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003.
8. Wheeler DM, Vimalachandra D. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3)