EPOC descompensado... ¿Cuándo y qué antibiótico usar?

Dra. Claudia Berrocal Residente Medicina Familiar PUC
Dra. Luz Montero Docente Departamento Medicina Familiar PUC



La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por limitación del flujo aéreo, usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a gases o partículas nocivas. Es causada principalmente por el tabaco.

En Chile la mortalidad por EPOC ha aumentado en las últimas décadas. En 1999 fue la séptima causa específica de muerte con una tasa de 16,9 por 100.000 habitantes.

Las exacerbaciones de la EPOC se presentan con una frecuencia aprox. 2-3 episodios por año.
Se caracterizan por aparición o incremento de la disnea, presencia o aumento de desgarro, que puede ser purulento.

La práctica de la radiografía de tórax no es necesaria de forma rutinaria y solo se hará frente a la sospecha de neumonía, neumotórax ó en pacientes que han tenido una mala evolución a pesar de un tratamiento correcto.

Etiología:

Hasta un 75% son de origen bacteriano y los gérmenes más frecuentes son:
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae.


Tratamiento:

El objetivo fundamental del tratamiento es conseguir la mejoría o remisión total de los síntomas. Sin embargo diversos estudios han demostrado que la remisión de los síntomas no siempre se acompaña de la eficaz erradicación de los patógenos causantes de la exacerbacióni. Además se ha visto que los pacientes que persisten colonizados tienen agudizaciones con mayor frecuencia, iiLa colonización bronquial per se, se ha visto asociada a un deterioro más importante en pacientes con EPOC graveiii.

Para que una exacerbación se considere de probable origen bacteriano debe manifestarse con al menos 2 de los síntomas descritos por Anthonisen et al.:

1-Aumento de la disnea
2-Aumento en la producción de esputo
3- Desgarro purulento


Los pacientes tratados con antibióticos presentan una menor tasa de recaídasiv. Un metaanálisis demostró un efecto beneficioso levemente significativo de los antibióticos en la tasa y en el tiempo de recuperación comparada con placebo v

Al indicar el tratamiento antibiótico se deben considerar los factores que aumentan el riesgo que una exacerbación se complique. Estos son:


-Edad > 65 años
-Disnea grave
-Comorbilidad significativa
-Más de 4 exacerbaciones en los últimos 12 meses
-Ingreso hospitalario por exacerbación el año previo
-Uso de esteroides sistémicos en los últimos 3 meses
-Uso de antibióticos en los 15 días previos
-Desnutrición.


Clasificación de la EPOC con los patógenos causantes de las exacerbaciones y tratamiento antibiótico ambulatorio recomendado

 

FEV1
Patógenos más frecuentes
Tratamiento recomendado

EPOC leve sin factores de riesgo

> 50%

H Influenzae
M Catarrhalis
S Pneumoniae
C Pneumoniae
M Pneumoniae

Amoxicilina - Acido Clavulánico
Cefuroxima (dosis-tiempo)
Azitromicina/Claritromicina

EPOC leve con factores de riesgo(Descritos anteriormente)

> 50 %

H Influenzae
M Catarrhalis
S Pneumoniae
resistente a penicilina

Los anteriores + Levofloxacino

EPOC moderada

35 - 50%

H Influenzae
M Catarrhalis
S Pneumoniae
resistente a penicilina

Los anteriores

EPOC grave

< 35%

H Influenzae
P Aeruginosa
S pneumoniae
resistente a penicilina

Los anteriores + ciprofloxacino si sospecha P Aeruginosa

Arch Bronconeumol 2004;40(7):315-25


Bibliografia

i. Wilson R et al J. Antimicrob Chemother 1999 ;27 :730-8
ii. Patel IS et al .Thorax 2002 ;57:847-52
iii.WilkinsonTMA; Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1090-5
iv.AdamsSG et al. Chest. 2000 ;117:1345-52
v. Saint S et al. JAMA. 1995;273:957-60