HEPATITIS B: MÁS VALE PREVENIR QUE LAMENTAR ......

Autores
Dra. Carolina Herman. Residente Medicina Familiar PUC
Dra. Solange Rivera M. Docente Departamento Medicina Familiar PUC


En el mundo hay aproximadamente 350 millones de portadores crónicos de virus hepatitis B (VHB). El 25% de éstos, desarrollará una enfermedad hepática: hepatitis crónica, cirrosis o hepatocarcinoma. El 75% de la población mundial vive en zonas de alta endemia (14).

Chile es un país de baja endemia, es decir menos del 2% de la población tiene HbsAg + (antígeno de superficie para VHB), el riesgo de infección durante la vida es menor al 20% y la infección se produce principalmente en adultos con factores de riesgo. La Encuesta Nacional de Salud 2003 mostró una prevalencia (por serología), en adultos entre 17 y 44 años, de 0,5 por 100. Sin embargo, las cifras aumentan en algunos grupos específicos: hasta un 21% de marcadores positivos en personal de salud, entre un 9-30% en personas infectadas por VIH y hasta un 81% en niños poli transfundidos.


Estrategias de Prevención:


Las estrategias de control de la infección por este virus están orientadas a disminuir la morbimortalidad de la hepatitis por VHB y disminuir sus complicaciones.
Estas son:

  1. Intervención sobre factores de riesgo: reconocimiento de pertenencia a grupos de riesgo y el consecuente cambio conductual.
  2. Tratamiento de la infección persistente.
  3. Inmunización pasiva, con inmunoglobulina hiperinmune
  4. Inmunización activa.


Nos referiremos a estas dos últimas formas de control.

Inmunización Pasiva:

La globulina protege por 3 a 6 meses, se usa para prevenir infección por virus hepatitis B en personas sin inmunidad demostrada y que han sido expuestas al virus (10). Ver tabla 1.

Tabla 1. Grupos en quienes se recomienda el uso de Inmunoglobulina

Niños nacidos de madres HbsAg +
Contacto cutáneo o de mucosas con sangre o fluidos
Contacto sexual con personas HbsAg +


La dosis de inmunoglobulina se administra lo más cercano al período de contacto, dentro de las primeras 24 hrs. en el caso de exposición perinatal, dentro de los primeros 7 días post exposición laboral, o dentro de los 14 días después de exposición sexual. La eficacia reportada es de aproximadamente un 85 a 95 % en recién nacidos y de un 75% en exposición laboral o sexual (10).

Inmunización Activa: Vacuna Anti Hepatitis B

Actualmente el método más eficaz para prevenir la infección del VHB es la administración de la vacuna contra la hepatitis B. Constituyendo una de las estrategias de inmunización más seguras y eficaces, con una seroprotección de un 90 % a 99% considerando un umbral de anticuerpos de 10 mUI/ml, con diferencias por grupo etario (99% en niños pequeños y 45% en mayores de 60 años). Actualmente no se conoce bien la duración máxima de la inmunidad proporcionada por la vacuna, pero se estima que es mayor de 15 años (1,2,15).

Su impacto se ha traducido en un aumento creciente en las recomendaciones internacionales. Ya en 1991 la ACIP (Advisory Committee in Inmunization Practice, de EEUU) recomendó la vacunación universal a niños. Sobre la base de ésta y otras experiencias, la OMS ha recomendado que todos los países provean de programas de vacunación universal para niños y adolescentes (11,12).


Esquema de vacunación
Se recomienda a los 0-1 y 6 meses, considerando como mes 0 aquel en que se inicia el esquema de vacunación, independiente de la edad. La vía de administración es intramuscular en el muslo en los lactantes y deltoides en niños mayores y adultos. En Chile, el costo es aún alto, pero en países desarrollados el costo ha experimentado una reducción importante y progresiva.

Recomendaciones
Se recomienda la administración de la vacuna de la hepatitis B en las siguientes circunstancias: [tipo de recomendación] (6,10).


  1. A todos los recién nacidos de forma universal [B].
  2. Además deberá administrarse tanto la inmunoglobulina (IGHB) como la vacuna de la hepatitis B a todos los recién nacidos de madres con infección por el VHB en las primeras horas del nacimiento y posteriormente completar el resto de las dosis de vacuna según el calendario de vacunas [A] (9)(13).
  3. A todos los niños y adolescentes no vacunados previamente [C].
  4. A los niños recién nacidos en zonas de elevada prevalencia [A].
  5. Parejas homosexuales [A].
  6. Personas adictas a drogas endovenosas [A].
  7. Pacientes en hemodiálisis [A].
  8. Pacientes con infección por VIH [A].
  9. Miembros de la familia, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas por el VHB [A].
  10. Trabajadores del área de salud [A].
  11. Poblaciones cautivas (cárceles, hogares) [B].
  12. Viajeros a zonas de alta endemia [B].

Contraindicaciones : la anafilaxia a los componentes de la vacuna, las reacciones adversas severas a dosis previas, un cuadro febril importante, y en el caso de un recién nacido, prematurez con peso inferior a 2000 grs.

No constituyen contraindicación el embarazo ni la lactancia.

Areas de incertidumbre

  1. Duración de la inmunidad por la vacuna.
  2. Necesidad y oportunidad del refuerzo.
  3. Aumento en la incidencia de infección en personas mayores de 30 años, lo que podría indicar una necesidad de vacunación universal en adultos.
  4. Se han identificado VHB "mutantes" con lo que la inmunidad inducida por la actual vacuna podría no ser suficiente.
En resumen

El uso de la vacuna ha sido asociada con un dramática caída de la incidencia de infecciones por hepatitis B. Su impacto ha sido enorme en países en que se administra al recién nacido y las metas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de Salud (OPS) van dirigidas a la estrategia de vacunación universal en este grupo etario. Sin embargo, para alcanzar dichas metas, deben ser superados los problemas de acceso y costo (7). Al 2003, 79 % de los 192 estados miembros de la OMS han adoptado políticas de inmunización universal para los niños.

En Chile se aprobó su incorporación al PAI a partir del año 2005 según reciente resolución del MINSAL, al parecer como vacuna tetravalente a los 2, 4 y 6 meses de edad.

Niveles de Evidencia


BIBLIOGRAFÍA

  1. Hepatitis, Primary Care; Clinics in Office Practice, vol. 30 Nº 1, marzo 2003
  2. Encuesta Nacional de salud 2003. www.minsal.cl
  3. Chile Vaccination, Part 1: Routine vaccines, Family Practice 2000; 49
  4. Cambios epidemiológicos en las enfermedades infecciosas en Chile durante la década 1990-2000. Rev. Médica de Chile, vol. 130, nº 4 , Abril 2002.
  5. Primary Care physicians approach to diagnosis and treatment to hepatitis B and hepatitis C patients. BMC Gastroenterology, feb. 2004, vol 6; 4 (1): 3.
  6. Vaccines Recommendations: challenges and controversies. Infectious Disease Clinics of North America. Vol 15, nº 1 , Marzo 2001.
  7. Epidemiología de la Hepatitis B en Chile y esquemas de vacunación en Latinoamérica. Rev. Chilena de Infectología 2002; 19 (3): 140-155.
  8. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2001 Dec;34(6):1225-41 [Medline¸actualización 2004] [Texto completo] [NGC]
  9. Galls Sa. Maternal inmunization. Obstet Gynecol Clin North Am 2003; 623-36.
  10. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccinations: recommendations of he inmunization. Practices Advisory Committee (ACIP) . MMWR Recomm Rep 1991; 40 (RR 13): 1-25.
  11. Duclos P. Safety of inmunization and adverse events following vaccination against hepatitis B. Expert Opin Drug Saf 2003;2 : 225-31.
  12. Global progress toward universal childhood hepatitis B vaccination,2003. MMWR Rep 2003; 52:868-70.
  13. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hepatitis B infection, February 2004. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspshepb.htm
  14. Gregory A. Polan. Prevention of hepatitis B with the Hepatitis B Vaccine. New England Journal Med 351; 27.
  15. Zunino M E., Epidemiología de la hepatitis B en Chile y esquemas de vacunación en Latinoamerica. Rev.chil.infectol. v. 19 n. 3:140-155.