Los niños con sinusitis generalmente no necesitan diagnóstico por imágenes

Autores
Dra. Claudia López A. Residente Medicina Familiar mención Niño PUC.
Dr. Thomas Leisewitz Docente Dpto. Medicina Familiar PUC.
Dr. Rodrigo Silva G. Docente Dpto. Medicina Familiar PUC.

INTRODUCCION

A pesar de su aparente alta incidencia, el diagnóstico de sinusitis en niños no es fácil. La historia natural de una infección respiratoria alta (IRA) de origen viral suele confundirse con una sinusitis. Aunque no se conoce con precisión el valor diagnóstico de los síntomas y signos de sinusitis, existe consenso de que el estudio con imágenes debe reservarse para casos muy específicos.

La sinusitis es la inflamación de uno o más senos paranasales, cuya causa puede ser viral, bacteriana, alérgica y más raramente fúngica. Es una patología frecuentemente diagnosticada en la consulta ambulatoria, ya que una variedad de condiciones que afectan la vía respiratoria superior pueden confundirse con una sinusitis, y en consecuencia iniciar tratamiento antibiótico en forma innecesaria. El mayor desafío en la consulta ambulatoria consiste en diferenciar si nuestro paciente cursa con una Infección Respiratoria Alta viral (IRA) o una Sinusitis bacteriana.


¿CÓMO ENFRENTAR EL PROBLEMA?

Dada la aparente alta incidencia del problema, y de la imposibilidad de hacer un diagnóstico de certeza (el gold-standard es la punción de los senos paranasales), sugerimos seguir los siguientes pasos:

  1. Reconocer la historia natural de las IRAs altas
  2. Basar el diagnóstico en la clínica del paciente
  3. Reservar el estudio por imágenes sólo para ciertas situaciones específicas.



HISTORIA NATURAL DE UNA IRA VIRAL

Durante un resfrío común la odinofagia y estornudos son de aparición precoz y tiende a la resolución a los 3-6 días. La evolución de la descarga nasal de clara a purulenta ocurre en los primeros 5 días. Existe fiebre, malestar general y mialgias en una pequeña proporción de pacientes, resolviéndose a los 6-8 días. La tos, descarga y obstrucción nasal son comunes y persistentes, incluso el 25% de los pacientes con resfrío aún los presentan a los 14 días(9). Es importante destacar que en la mayoría de las IRAs no complicadas, la TAC y la radiografía de cavidades perinasales están alteradas4.


DIAGNOSTICO CLINICO

Las guías de práctica clínica basadas en evidencia revisadas (5,6,7) coinciden en que los síntomas más característicos de sinusitis son:
  • Duración de síntomas respiratorios por más de 14 días
  • Tos persistente, más severa en la noche
  • Descarga nasal.

Por otra parte, los síntomas de una sinusitis grave son:

  • Fiebre alta
  • Descarga nasal purulenta
  • Niño que se ve muy enfermo



ESTUDIO DE IMÁGENES

Desgraciadamente, no existen buenos estudios que permitan precisar la utilidad de los estudios por imágenes para el diagnóstico de sinusitis en niños. De acuerdo a la evidencia disponible, existe consenso que no están indicados de rutina.


Evaluación Radiológica

Existe consenso en que el estudio radiológico de rutina no está indicado en el manejo de un paciente en que se sospecha sinusitis bacteriana aguda no complicada.

Los pacientes con sospecha de sinusitis bacteriana aguda deben ser tratados en base a la impresión clínica, sin estudio de imágenes (5) estudio radiológico no distingue entre anormalidades de los senos asociados por IRA viral o sinusitis bacteriana. (6), su sensibilidad es de un 60%. El estudio con imágenes no es necesario para confirmar el diagnóstico de sinusitis en niños menores de 6 años (7).

En 1981, se estudiaron niños entre 2-16 años que consultaban por síntomas persistentes o severos, con radiografía de cavidades perinasales (CPN). A los niños que presentaban anormalidad radiológica definida como: opacificación completa, engrosamiento de la mucosa de al menos 4 mm. o niveles hidroaéreos, se le practicaba aspiración de senos paranasales. A un 70 a 75% de los niños se les encontró una alta densidad de bacterias (≥10 UFC/ml). La historia de síntomas persistentes predice anormalidades radiológicas en un 80% de los niños, por lo tanto, la radiografía puede ser omitida. Sin embargo, los resultados de este estudio deben ser interpretados con cuidado, en la ausencia de datos sobre aquellos niños que no presentaban anomalías radiológicas.

Por otro lado, las anormalidades radiológicas no son específicas y a menudo están presentes en niños sin sinusitis. Una IRA no complicada, puede producir engrosamiento de la mucosa y hallazgos anormales en radiografía de CPN.


Evaluación Ecográfica.

El único estudio existente en una revisión sistemática que compara ecografía de CPN con radiografía de CPN y anormalidades en aspirado sinusal demuestra muy baja concordancia entre estas técnicas diagnósticas.


Evaluación Tomográfica.

La Tomografía Axial Computada (TAC) de senos paranasales, no debe ser una evaluación de rutina en sinusitis aguda. Numerosas investigaciones han demostrado la alta frecuencia de imágenes anormales en TAC de niños que fueron evaluados por otras causas.

Según la Academia Americana de Pediatría este examen estaría indicado en las siguientes circunstancias:

  • En niños con sinusitis aguda y sospecha de absceso orbitario (E).
  • Niños con sinusitis aguda y sospecha de complicación intracraneana (E).
  • Sinusitis Crónica. (E)
  • Pacientes en que se considera realizar cirugía.



BIBLIOGRAFÍA

  1. Wald,E.R. Sinusitis in children.. N Engl J Med 1992; 326:319-23
  2. Wald ER et al. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med. 1981; 304:749-54
  3. Van Buchem FL, et al. Maxillary sinusitis in children. Clin Otolaryngol. 1992;17:49-53
  4. Gwaltney JM Jr et al Rhinovirus Infections in an industrial population. Characteristics of illness and antibody response. JAMA 1967; 202: 494-500.
  5. Health policy and Clinical Effectiveness Program. Children’s Hospital Medical Center Cincinnati. "Acute bacterial sinusitis in children 1 to 18 years of age". April 2001
  6. Alberta Clinical Practice Guidelines. Steering Committee. The Diagnosis and Management of Acute. Bacterial sinusitis. December 2000. Revised, November 2001
  7. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guidelines: Management of sinusitis. Pediatrics Vol. 108 N° 3 September 2001
  8. Spector SL et al. Parameters for the diagnosis and management of sinusitis. J. Allergy Clin Inmunol,1998 Dec; 102(6 Pt2):S107-44
  9. Butler C et al. Clinical course of acute infection of the upper respiratory tract in children: Cohort Study. BMJ 327. November 2003
  10. Willet LR, Carson JL, WilliamsJW Jr. Current diagnosis and management of sinusitis. J Gen Intern Medicine1994; 9: 38-45.
  11. Clinical Evidence, Sept.2003
  12. Jannert M, Andreasson L, Helin I, Petterson H. Acute sinusitis in children-symptoms, clinical finding and bacteriology related to initial radiologic appearance. Int J Pediatric Otorhinolaryngol.1982; 4 : 139-148