PEDICULOSIS, INFESTACION SIEMPRE PRESENTE

Autores
Ingrid Cardoso Kuncar. Interna de 7° año. Facultad de Medicina PUC
Gustavo Caro Díaz. Interno de 7° año. Facultad de Medicina PUC.
Dra. Marisa Torres Hidalgo. Medico Parasitologo. Uda Laboratorios Clínicos, Facultad de Medicina PUC.
Dra. María Luisa Pérez-Cotapos Subercaseux. Docente Depto. Dermatología. Facultad de Medicina PUC.
Dr. Cristián Vera Kellet. Residente de Dermatología. Facultad de Medicina PUC.
Dr. Néstor Carreño Orellana. Residente de Dermatología. Facultad de Medicina PUC.
Dra. Luz Montero Ossandón. Docente Depto. Medicina Familiar PUC.

INTRODUCCION

Existen dos especies de piojos que afectan al hombre, el Pediculus humanus, del cual hay dos variedades: del cuero cabelludo o Pediculus capitis y del cuerpo o Pediculus corporis, y el Phthirus pubis, conocido como "ladillas". En este artículo nos centraremos en el Pediculus capitis.

Se realizó una búsqueda de información en las bases de datos MEDLINE, Cochrane y DARE, bajo el término de pediculosis, se reviso revisiones sistemáticas, meta análisis y artículos originales.


EPIDEMIOLOGIA

Se estima que habrían 6 a 12 millones de personas infestadas al año por Pediculus capitis, dado que no es una enfermedad de notificación obligatoria, éstas son estimaciones a partir sólo de series clínicas (1,4).

En Chile hay pocos estudios de prevalencia, pero se ha estimado que afectaría en invierno, en grupos de riesgo a más del 15% de población general (6) y a más del 30% de la población infantil, principalmente en ambientes escolares (7). El contagio se produce persona a persona con contacto prolongado "cabeza con cabeza".


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico patognomónico de pediculosis capitis se basa en la observación de los parásitos en sus diferentes estados en el cuero cabelludo (9).

En cada infestación hay de 8 a 12 piojos vivos, pero numerosas liendres (hasta 100). De acuerdo al Centro de Control y Prevención de Enfermedades de EEUU (CDC) el diagnóstico puede basarse en la presencia de varias liendres dentro de 6,5 mm del cuero cabelludo (11), pero esto implica tratar innecesariamente a 7 de 10 niños (13).


TRATAMIENTO

Aspectos Generales

Para que el tratamiento sea eficaz se debe dejar actuar el pediculicida por 6-24 horas, ya que cada vez que el piojo toma contacto con un líquido cierra su opérculo respiratorio por 6 horas, por lo que un período inferior a éste evita que el parásito tome contacto con el fármaco (10,11). Así se logra eliminar las formas juveniles y adultas, pero no los huevos, por lo que se debe repetir la terapia 7 días después, fecha en la que eclosionan las liendres. El pediculicida se debe aplicar a toda la familia y a los contactos.

Con el fin de soltar las liendres de la vaina pilosa, se aconseja el lavado con champú corriente o con ácido fórmico al 8 % y/o acético, y efectuar el último enjuague con vinagre.

En base a revisiones sistemáticas recientes, hay evidencia, pero no concluyente, de que la permetrina sería más efectiva que el lindano en la erradicación de los piojos (3, 15).

No existe suficiente evidencia sobre los efectos del uso de repelentes (como el uso de piperonal) en la pediculosis (3,8).

Si hay reinfestación dentro del primer mes después del tratamiento, un diferente pediculicida debería ser usado (11). Si existe falla en el tratamiento persistentemente, se debe dejar de utilizar los pediculicidas y la eliminación manual podría ser una mejor opción siempre que sea posible (4,7).

Lo que se recomienda es usar peines con cerdas separadas entre ellas a una distancia máxima de 0,2 a 0,3 mm para atrapar al piojo (11). Se ha reportado que de cada 10 personas usando este método, solo 4 se curan después de 2 semanas de tratamiento (9).

Se puede utilizar además peines eléctricos, provistos de bajo voltaje (1,5V) con éxito; solo tienen acción pediculicida, pero no ovicida.


Fármacos

1. Piretrina

Es un derivado piretroide, se usa como preparaciones de 0,33% de piretrina en 4% de butóxido piperonil. Produce parálisis y muerte del piojo por alteración de los canales de sodio. Tiene un mínimo efecto ovicida, por lo que requiere dos aplicaciones. Dado su baja absorción percutánea, tiene escasos afectos adversos (irritación de la piel, rash, enrojecimiento).. Estudios recientes demuestran disminución de su eficacia por la resistencia en aumento (2).


2. Permetrina

También es un derivado sintético de piretroide, con mejor estabilidad a la exposición al calor y la luz que las piretrinas. Produce parálisis y muerte del piojo de la misma manera que las piretrinas. Estudios demostraron que los aditivos agregados a los preparados de permetrina, permitirían un efecto residual de ésta, lo que explicaría su capacidad ovicida.

La permetrina al 1% se sugiere como primera línea de tratamiento en EEUU (14, 15). Eventos adversos ocurrirían a una frecuencia de 2,2 por cada 1000 tratamientos con permetrina, los más frecuentemente descrito son edema, eritema, hipoestesia y prurito (2,10). Puede usarse a partir de los 2 meses de edad (2).


3. Lindano

Es un organoclorado, tiene propiedades neurotóxicas, y mata a los piojos por sobrestimulación del sistema nervioso del parásito (2). Puede producir efectos adversos importantes (convulsiones, cefaleas y parestesias), pero en general se dan en pacientes que han usado el producto inadecuadamente (2, 18).

En Chile es el pediculicida más usado por su bajo costo y buen resultado obtenido en términos epidemiológicos. El gran riesgo de intoxicación por lindano es la ingestión accidental del fármaco, el que es blanco, liquido, no tienen olor ni sabor, y si se ingiere más de 5 ml al 1% puede causar depresión respiratoria y convulsiones en niños de 1 a 4 años (2,17).

La FDA (Food and Drugs Administration de EEUU) lo considera de segunda línea, para pacientes intolerantes a la primera línea de tratamiento o en pacientes donde falló el tratamiento de primera línea. Los pacientes de alto riesgo de complicaciones por uso de lindano son: lactantes, niños, pacientes de mayor edad, piel extensamente dañada, peso corporal menor de 49,5 Kg., pacientes con VIH, historia de trauma craneano y convulsiones previas. Lindano esta contraindicado en pacientes con síndrome convulsivo no controlado (2), embarazadas, prematuros (7) y mujeres amamantando (19, 20, 21).


4. Malatión

Es un organofosforado que mata a los piojos por inhibición de la colinesterasa. Es uno de los más rápido efecto pediculicida (mata cerca del 100% de los piojos a los 20 minutos de exposición) (10), además tiene un efecto residual ovicida. Es útil en el tratamiento de pacientes tratados repetidas veces con otros pediculicidas. Tiene mínimos efectos adversos (irritación del cuero cabelludo y conjuntivitis) Presenta una reabsorción transdérmica de 2 a 3% (9). No disponible en Chile.

Tabla 1: Tratamiento de Pediculosis

Nombre
Disponible en Chile
Perfil de seguridad*
Absorción transdérmica
Eficacia

Piretroides (Permetrina y otros)

si

Bueno

2%

Buena

Malation

no

Intermedia**

2-3%

Buena

Lindano

si

Regular

10%

Regular


* Estimaciones basadas en evidencia de la eficacia según tratamientos randomizados y controlados, opinión de expertos y nivel de resistencia en EEUU.
**Usa un vehículo en base a alcohol, inflamable


Tratamiento de la Pediculosis Resistente

Se ha documentado resistencia a la Permetrina en varios otros países Europeos (3). Las autoridades de salud en el Reino Unido, para disminuir la resistencia, han recomendado la rotación anual de pediculicidas. En regiones donde se ha observado resistencia a piretroides, el malation se sugiere como primera línea de tratamiento (2).

No hay estudios comparativos de la efectividad de los distintos pediculicidas desde la emergencia de resistencia a estos fármacos, por la cual la terapia debería basarse según la resistencia local (no medida en Chile).

Las alternativas son:

1. Permetrina al 1 % toda la noche con un gorro de ducha.
2. Permetrina al 5 % aplicada toda la noche.
3. Cotrimoxazol oral a las dosis habituales: 3 días y repetir una semana después (dado que no es ovicida). O bien dosis habituales durante 10-14 días. El Cotrimoxazol elimina las bacterias simbióticas del intestino del piojo, provocándole diarrea y muerte. Estudios recientes han demostrado que tendría una mínima mayor efectividad si se asocia a permetrina a l%, pero sin efecto estadísticamente significativo (2, 11,17)
4. Ivermectina es un antihelmíntico oral y tópico. Se ha usado en pediculosis en dosis única (200 microgramos/Kg.) obteniéndose una eficacia de 77%, por lo que para aumentar su rendimiento se recomienda 2 dosis. Esta contraindicada en menores de 5 años. (4). Este fármaco la FDA no lo ha aprobado aún como pediculicida (2,7). No existe en Chile.


REFERENCIAS

1. CHOSIDOW O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000;355:819-26

2. CRAIG G. Relationship of Treatment-Resistant Head Lice to the Safety and Efficacy of Pediculicides.Mayo Clin Proc. 2004;79:661-666

3. DODD CS. Interventions for treating headlice. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD001165. DOI: 10.1002/14651858. CD001165

4. GAIRI J, MOLINA V, MORAGA F. Pediculosis de la cabeza. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en dermatología pediátrica. 2002; 1:75-86.

5. MUMCUOGLU K, KLAUS S, KAFKA D. Clinical observations related to head lice infestation. J Am Acad Dermatol 1991; 25:248-51.

6. FIGUEROA R, VALENZUELA L, FLORES E. Pediculosis capitis y pulicosis en Jardines infantiles de Vallenar. Parasitol al Día 1988; 12:84-87

7. PEREZ-COTAPOS M, ZEGPI MS. Pediculosis y Escabiosis. Boletín Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile 1996; 25: 40-3.

8. IAN BURGES. Head lice. Clinical Evidence 2004; 12:2303-2308.

9. NASH B. Extracts from "Best Treatments". Treating head lice. BMJ2003;326:1256-1258

10.HUYNH TH, NORMAN RA. Scabies and pediculosis. Dermatol Clin. 2004 ;22:7-11.

11.RICHARD J. Head Lice. N Engl J Med 2002;346:1645-1650

12.BROUGNI P, LASCOLA B, ROUX V. Chronic Bartonella quintana bacteremia in homeless patients. N Engl J Med 1999;340:184-89

13.KEOKI L, REICHERT A, MAcKENZIE W. Lice, Nits, and School Policy. Pediatrics 2001;107:1011-1015

14.DAWES M, HICKS N, FLEMMGER M. Evidence-based case report: treatment for head lice. BMJ 1999; 318:385-86

15.VANDER RH, DEZEURE EM, BOGAERT MG. Systematic review of clinical efficacy of topical treatments for head lice. BMJ 1995; 311:604-608.

16.ROFLE C. Treatment of Pediculosis capitis by dry combing. Lancet 2000;355:1724

17.ROSSO R, RAMIREZ M, TORRES M. Pediculus capitis: Terapias disponibles. Rev. chil. infectol. 2003;20:111-116.

18.GINSBURG CM, LOWRY W. Absorption of gamma benzene hexachloride following application of Kwell shampoo. Pediatr Dermatol 1983; 1:74-76.

19. AAP Academia Americana de Pediatría Red Book Reporte del Comité de Enfermedades Infecciosas 24ª Edición 1997, Pediculosis pg 438.

20. SENEGER VE, MENZEL I, and HOLZMANN H. 1989. Therapiebedingte lindan konzentration in der muttermilch. Dermatol Beruf Umwelt 37: 167-70.

21 PORTO I. 2003. Antiparasitic drugs and lactation: focus on anthelmintics, scabicides, and pediculicides. J Hum Lact 19, no. 4: 421-5.